Vomito rimedi in bambini e adulti: Ondansetron

L’Ondansetron (Zofran) è oggi il farmaco antiemetico più efficace nei bambini. Altro che supposte di Domperidone!

Approntare rimedi rapidi per il vomito è doveroso soprattutto quando ci troviamo di fronte al rischio di disidratazione perchè i rovesci incalzano insistenti, ininterrotti e in poco tempo con difficoltà a bere.

Per evitare la disidratazione quando il vomito è intenso abbiamo in questi casi solo due possibili rimedi:

  1. bloccare il vomito con farmaci permettendo così al bambino di bere e idratarsi
  2. oppure metterlo in flebo con soluzione salina o gluco-salina (glucosio + sodio-cloruro)

Se non si riesce a fermare il vomito, non vi sono quindi altri rimedi che metterlo in flebo!

Vomito Rimedi: si può bloccare senza ricorrere alla flebo?

Evitare a un bambino il trauma della flebo (con le difficoltà che spesso ci sono nel posizionargli un accesso venoso) è sempre un successo. E tale successo può essere raggiunto talora solo in due modi:

  1. Riuscendo a somministrare soluzioni reidratanti per bocca con la strategia del poco e spesso (5 ml ogni 5 minuti).
    • Tali rimedi, a differenza della semplice acqua. hanno un rapidissimo assorbimento riuscendo a idratare il bambino pur se il vomito persiste.
  2. Ricorrendo a farmaci per fermare il vomito (che ora vedremo) nel caso in cui fallisca il punto 1, perchè il bimbo non riesce a bere.

Prima però di parlarti del farmaco antiemetico più efficace che attualmente esiste (l’Ondansetron), ci tengo a dedicare qualche parolina a un fenomeno comune in bambini con vomitano (specie i più magri): il vomito acetonemico.

Acetone bambini: quando il “vomito causa vomito”

Quando i bambini iniziano a vomitare, qualunque sia stata la causa iniziale del vomito (gastroenterite, allergia, intossicazione… etc) essi hanno spesso la tendenza ad entrare in un circolo vizioso di vomito che causa vomito, da molti di voi conosciuto col nome di “acetone”.

In pratica avviene che il vomito li disidrata facendo loro aumentare i livelli di chetoni nel sangue (tra cui anche l’acetone). L’aumento dell’acetone a sua volta amplifica nausea e vomito, che a sua volta fa aumentare ancor di più l’acetone.

Un circolo vizioso che può essere risolto solo assumendo glucosio!

Tale glucosio, oltre che nelle bocce di gluco-salina somministrabili in vena in pronto soccorso, è anche in tutte le soluzioni reidratanti orali acquistabili in farmacia (es: Dicodral, Prereid, Idravita… etc).

Ma per far si che il bambino riesca ad assumerle diventa essenziale fermare il vomito con rimedi concreti.

Ondansetron (es: Zofran): rimedio efficace per il vomito

L’Ondansetron è di certo il farmaco antiemetico più efficace che attualmente esista, specie se ci riferiamo al vomito acuto, ovvero intenso e improvviso, come quello della gastroenterite.

Quest’articolo non si riferisce dunque al vomito cronico-ricorrente (1-2 episodi di vomito al giorno, magari dopo i pasti, da diverse settimane o mesi) cui dedicherò a breve altri articoli.

In caso di vomito gastroenterico molti studi hanno mostrato l’utilità dell’Ondansetron one-shot (unica dose) che, bloccando il vomito per qualche ora, permette la reidratazione del piccolo tirandolo fuori dal circolo vizioso dell’acetone sopra descritto.

E una volta fatto ciò, molto spesso il vomito non si ripresenta o se lo fa, esso arriva in maniera meno incalzante e quindi più tollerabile dal bambino.

Nato in origine come farmaco per il vomito post-operatorio e post-chemio, l’Ondansetron, in virtù della sua spettacolare efficacia, ha da sempre stimolato la ricerca scientifica circa il suo utilizzo in altre situazioni di vomito.

Anche perchè i tradizionali farmaci antiemetici (domperidone e metoclopramide, rispettivamente per bambini e adulti), a fronte di effetti collaterali finanche maggiori dell’Ondansetron (vedi avanti), non presentano nemmeno un degno profilo di efficacia Che senso ha dunque utilizzarli?

“Dottò gliela metto una suppostina di Peridon?” Chi non ricorda il tanto abusato Domperidone?

In molti pronto soccorso è abitudine da anni fare un tentativo blocca-vomito con Zofran (Onadansetron): se, come avviene nella maggioranza dei casi, il vomito si ferma il bimbo viene rimandato a casa, altrimenti viene ricoverato e messo in flebo.

Vomito Rimedi: dosaggio Ondansetron in pronto soccorso

Il dosaggio one-shot (unica dose) è molto semplice da calcolare, poichè esso viene dosato in età pediatrica a 0,15 mg/kg con un tetto massimo ad 8 mg.

Uno schema pratico prevede per la via sublinguale e intramuscolare:

  • 2 mg dagli 8 ai 15 kg
  • 4 mg dai 15 ai 30 kg
  • 6 mg dai 30 ai 60 kg
  • 8 mg dai 60 Kg in poi

Per la via orale a sciroppo invece possiamo regolarci come segue dal momento che lo sciroppo contiene 4mg/5 ml:

  • 2,5 ml (ovvero 2 mg) dagli 8 ai 15 kg
  • 5 ml (ovvero 4 mg) dai 15 ai 30 kg
  • 7,5 ml (ovvero 6 mg) dai 30 ai 60 kg
  • 10 ml (ovvero 8 mg) dai 60 Kg in poi

Cosa fare dopo aver somministrato Ondansetron?

Dopo aver somministrato Zofran per bloccare il vomito, bisogna aspettare almeno 30 minuti che faccia effetto.

Per via sublinguale l’effetto è quasi immediato, un vero interruttore. Ma conviene sempre attendere 30 minuti per sicurezza.

A distanza di mezzora dall’assunzione si avvierà così l’ultimo tentativo di reidratazione orale del bambino:

  • Se riuscirà a bere le soluzioni reidratanti senza più vomitare (cosa che accade nella stragrande maggioranza dei casi) si assisterà ad un graduale rifiorire del piccolo ed avremo evitato al piccolo il trauma di dovergli prendere una vena (spesso con difficoltà) per metterlo in flebo.
  • Se invece il piccolo continua a vomitare nonostante lo Zofran allora è davvero necessario reidratarlo in vena, nonchè approfondirlo: potrebbe trattarsi di un problema chirurgico piuttosto che di una gastroenterite (appendicite? invaginazione intestinale?).

Ma perchè un farmaco tanto efficace è usato ancora solo in ospedale ed è così poco usato a casa? Tantochè molti farmacisti ancora si stupiscono quando viene acquistato dal paziente con tanto di prescrizione?

Vomito Rimedi: è possibile prescrivere Ondansetron a casa?

Posso dire di aver avuto la fortuna di aver cominciato a fare il pediatra negli ultimi anni di vita del domperidone (es: Peridon, Motilium) e all’alba dell’Ondansetron (es: Zofran).

La domanda cruciale cui proverò a rispondere in questo articolo è perché non prescrivere a domicilio questo prezioso farmaco, evitando cosi migliaia di accessi al pronto soccorso, estenuanti per bambini e famiglie?

I possibili e rari effetti collaterali come vedremo nel prossimo paragrafo sono molto simili a quelli del Domperidone (es: Peridon, Motilium) utilizzato “a fiumi” negli ultimi 30 anni, nonostante la sua scarsa efficacia (1).

La risposta alla mia domanda è al momento purtroppo questa: nonostante diversi studi ne abbiano tracciato un ottimo profilo efficacia/sicurezza, lo Zofran non è ancora autorizzato in Italia dall’AIFA per l’uso nel vomito gastroenterico. Lo è solo per il vomito post-operatorio e post-chemioterapico.

I pediatri di diversi pronto soccorso italiani già da anni, un po’ per necessità, e sulla scorta dei sempre più numerosi studi in circolazione (vedi fonti in basso), trovano lo utilizzano off-label assumendosene la responsabilità.

Ondansetron: manna in ospedale, tabù sul territorio

Lo Zofran, dunque, risulta attualmente essere una manna dal cielo in ospedale è un tabù sul territorio..

Ma ha davvero senso questo atteggiamento? Perché tanta disinibizione nell’uso ospedaliero e tanto timore nel prescrivere il medesimo farmaco fuori dall’ospedale?

Nella mia esperienza di pronto soccorso ho somministrato Zofran decine e decine di volte quasi sempre con risultati entusiasmanti.

Quando invece l’ho prescritto fuori dell’ospedale mi sono scontrato più volte col clima di “tabù” che ancora ruota intorno a questo farmaco. Vi racconto due brevi esperienze personali che fanno capire molte cose:

Prima esperienza: mia figlia a 1 anno con vomito acuto

Quando mia figlia aveva circa 1 anno beccò una brutta gastroenterite con vomito impetuoso ogni 4-5 minuti che la portò ad abbattersi e diventare “poco reattiva” nel giro di 1 ora.

Mentre valutavo portarla in ospedale per metterla in flebo, cosciente delle decine di volte in cui durante i turni in pronto soccorso avevo visto il rapido arrestarsi del vomito dopo Zofran, decisi di giocarmi questa carta e corsi in farmacia.

Non vi dico la faccia del farmacista: “Ma ce l’ha la prescrizione ospedaliera? No altrimenti io non posso darglielo, questo è un farmaco che si usa per il vomito da chemioterapia nei malati di tumore”.

Dovetti esibire il cartellino dell’ordine, fare un foglio dove mi assumevo da medico la responsabilità e rassicurare il farmacista sull’esistenza di molti studi nella letteratura scientifica mondiale circa la possibilità di utilizzare lo Zofran nel vomito da gastroenterite.

Alla fine riuscii ad acquistarlo. Attesi che mia figlia fece un ultimo atto di vomito (cosi avevo a disposizione circa 5 minuti per farglielo assorbire sotto la lingua), sciolsi una compressa da 2 mg su un cucchiaino e gliela diedi.

L’effetto fu ON/OFF. Dopo averla assunta non ebbe più neanche un episodio di vomito e riuscii a reidratarla tranquillamente a casa per bocca evitando il trauma di un ricovero. Ne fui molto felice.

Seconda esperienza: con un piccolo paziente

Qualche mese dopo mi accadde di trovarmi in una situazione simile con un piccolo paziente.

Sulla scorta della mia esperienza di pronto soccorso oltre che della felice esperienza con mia figlia, gli prescrissi un’unica compresa di Zofran sublinguale da 2 mg e dissi ai genitori di chiamarmi dopo un quarto d’ora dalla somministrazione.

Nonostante il costo elevato del farmaco, che preannunciai, la famiglia era ben felice di acquistarlo pur di mettere un freno ad una situazione che stava degenerando.

Dopo circa un’ora dalla visita mi chiama il padre dal pronto soccorso dicendomi che era stata fatta una siringa al figlio ed ora aspettavano per capire se si doveva ricoverare o meno.

Aggiunse poi che io gli avevo prescritto un farmaco pur i tumori e che giustamente il farmacista non aveva voluto darglielo.

Pensate io come mi sentii in quel momento. Chissà se in pronto soccorso gli avevano detto che il farmaco fatto in formato siringa era (con tutta probabilità) lo stesso che avevo prescritto io a casa.

Io volevo solo regalar loro un decorso di malattia “poco traumatico” cosi come avevo fatto con mia figlia.

Vomito Rimedi: effetti collaterali

In primis reazioni allergiche: ma sappiamo bene che queste sono possibili con qualsiasi farmaco.

Un occasionale peggioramento della diarrea: ma tanto se fermiamo il vomito riuscendo a far bere il bambino, poco ci interessa che aumenta un po’ la diarrea, perchè riuscirmeo a compensare le perdite.

Ma il raro rischio dell’Ondansetron che più ci interessa discutere è invece a livello cardiaco in soggetti predisposti.

Anche lo Zofran infatti può avere rari effetti cardiaci aritmogeni contribuendo all’allungamento elettrocardiografico del tratto QT ed aumentando il rischio di aritmie come la torsione di punta.

Tale rischio è stato descritto soprattutto in relazione alla somministrazione endovena di elevate dosi in pazienti adulti o in pazienti con altri fattori di rischio per tratto QT allungato

Come emerge dal documento ministeriale dell’Agenzia del Farmaco che riporta l’elenco dei farmaci provocanti allungamento del tratto QT, tale effetto è addirittura più frequente col Domperidone che con l’Ondansetron!

Parliamo del medesimo Domperidone utilizzato a fiumi 30 anni or sono, spesso col coccoloso nome di “suppostina” di Peridon.

E’ quindi importante sottolineare che l’Ondansetron, come tutti gli altri farmaci che tendono ad allungare il tratto QT andrebbe evitato nelle seguenti situazioni:

  • Soggetti con Sindrome del QT lungo congenito
    • Sindrome cardiaca ove c’è un cuore più predisposto ad aritmie e che si diagnostica facilmente con un semplice elettrocardiogramma
  • Soggetti con elementi che fanno allungare il tratto QT
    • Ipo-potassiemia (potassio basso)
    • Ipo-magnesemia (magnesio basso, che specie in Estate è spesso utile integrare)
  • Soggetti che assumono altri farmaci che fanno allungare il tratto QT

I rari ma possibili effetti cardiaci finora descritti valgono sia per lo Zofran che per il Peridon. Perchè dunque non scegliere la prescrizione un’unica dose di Zofran anziché il “tradizionale” ciclo di 24-48 ore con Peridon?

Una volta che si sceglie di correre il rischio di somministrare un farmaco, non è forse meglio farlo per meno tempo e con un farmaco realmente efficace?

Ondansetron: come prescriverlo abbattendo i rischi cardiaci?

La proposta che farei ai miei pazienti è la seguente: fate almeno una volta nella vita un elettrocardiogramma (ECG) di modo che io sappia se il bimbo è affetto da Sindrome del QT lungo e qualora un giorno il bimbo avesse un episodio di vomito incoercibile, mi sentirò più sereno nel proporvi lo Zofran.

Tra l’altro tale ECG vi tornerà utile anche per il certificato per attività sportiva non agonistica che prima o poi di certo farete!

Tale discorso sarebbe teoricamente applicabile anche al Domperidone se non fosse che per la sua scarsa efficacia, io non mi ritroverò mai a prescriverò nel vomito acuto gastroenterico.

Detto ciò, qualora il vostro pediatra riterrà che il piccolo non sia già disidratato (dunque abbia un basso rischio di ipopotassiemia o ipomagnesemia, peraltro poco frequenti anche in caso di grave disidratazione!) egli potrà con maggior serenità suggerire un’unica dose di Ondansetron sapendo che il rischio aritmogeno è minimo.

O meglio finire invece col fargli comunque l’Ondansetron, ma di pronto soccorso e in una situazione dove il piccolo è magari già più disidratato?

Vomito Rimedi: riflessioni finali e un appello all’AIFA

Perché continuare a pensare allo Zofran come farmaco ospedaliero quando avrebbe invece molto più senso usarlo a casa prima che il piccolo si disidrati?

Perchè non diffondere nuove abitudini nei pediatri di base, nelle famiglie e soprattutto nelle farmacie spesso restie al rilascio di questo farmaco, nonostante la prescrizione medica?

Come se lo Zofran fosse l’unico farmaco off-label utilizzato in pediatria!

E’ molto tempo che mi pongo queste domande ed è per questo che ho deciso di condividerle con tutti voi e soprattutto con i miei colleghi, con i quali gradirei un confronto.

So bene che qualcuno potrebbe rispondermi molto semplicemente che:

“E’ meglio somministrarlo solo in ospedale semplicemente perché nella remota possibilità si sviluppasse realmente un’aritmia cardiaca da Zofran, in un contesto ospedaliero ci sono i mezzi per gestirla”.

Bene, siamo d’accordo. Ma allora perché non ci poniamo alcuna remora col Domperidone a domicilio considerato che presenta rischi analoghi? E perchè non anche con tutti i farmaci che allungano il QT? (dai diffusissimi antibiotici a base di claritromicina agli antifungini azolici…).

Spero che l’AIFA prenda atto il prima possibile dell’ingente quantità di dati a favore dell’uso di Ondansetron per il vomito gastroenterico in pediatria e che autorizzi presto tale indicazione per questo farmaco così da poterlo prescrivere sul territorio in maniera sempre più agevole a beneficio di tutti.

Perché, di fatto, la contraddittoria situazione in Italia circa la gestione del vomito gastroenterico è attualmente la seguente:

  • l’Ondansetron è molto efficace per fermare il vomito, presenta meno rischi cardiaci del Domperidone ma non è mai stato autorizzato dall’AIFA per il vomito gastroenterico. E’ ampiamente utilizzato in ospedale ma a domicilio è inspiegabilmente ancora tabù
  • il Domperidone invece, poco efficace per vomito gastroenterico, presenta rischi cardiaci maggiori dell’Ondansetron e ciononostante è stato utilizzato per anni nel vomito gastroenterico. L’unica limitazione al suo uso fu posta dall’AIFA nel 2012 circa l’uso del formato supposte al di sotto dei 15 Kg per l’insorgenza di reazioni avverse neurologiche in questa fascia di peso. Tutto qui.

Spero di aver posto spunti di riflessione a tutti i medici e pediatri che leggeranno questo articolo e che possa generarsi un’interessante discussione sull’argomento.

Dott. Raffaele Troiano

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Fonti:

  • PLoS One. 2016; 11(11): e0165441. Oral Ondansetron versus Domperidone for Acute Gastroenteritis in Pediatric Emergency Departments: Multicenter Double Blind Randomized Controlled Trial. Marchetti et al.
  • Can Fam Physician. 2012 Feb;58(2):167. Can ondansetron help children with vomiting due to gastroenteritis? Allan GM1, Wilson E, Ivers N.
  • Am Fam Physician. 2012 Jun 1;85(11):1054-6. Antiemetics for acute gastroenteritis-related vomiting in children and adolescents. Cayley WE Jr.
  • Am Fam Physician. 2015 Apr 1;91(7):Online. Ondansetron for gastroenteritis in children and adolescents. Lalani N, Gaco D.
  • PLoS One. 2015 Jun 15;10(6):e0128754. doi: 10.1371/journal.pone.0128754. eCollection 2015. Gastroenteritis Therapies in Developed Countries: Systematic Review and Meta-Analysis. Freedman SB, Pasichnyk D, Black KJ, Fitzpatrick E, Gouin S, Milne A, Hartling L; Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group.
  • Foto di Clker-Free-Vector-Images da Pixabay

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Questo articolo ha un commento

  1. Sabrina

    Buongiorno Dottore
    A gennaio 2020 ero in Brasile con la mia famiglia, dopo alcuni giorni di vomito incoercibile, a mia figlia di 7 anni è stato prescritto un farmaco in CP chiamato vonau flash, principio attivo ondansetrone. È stato fantastico e immediato. La bambina si è ripresa quasi subito.

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